Alteração de data de atendimento para manipular pode afetar seu reembolso odontológico?

A alteração de data de atendimento para manipular o reembolso fere a confiança e a responsabilidade no uso do plano odontológico, colocando em risco a integridade do sistema e a relação entre beneficiários e profissionais.

Essa conduta, embora pareça inofensiva a princípio, é considerada fraude e pode resultar em sanções graves para quem a pratica. 

A seguir, entenda o que caracteriza essa prática, como ela funciona, as consequências legais e o que fazer para manter um relacionamento transparente com sua operadora.

O que é a alteração da data de atendimento em planos odontológicos?

A alteração da data de atendimento é uma prática irregular em que o profissional ou o beneficiário altera deliberadamente a data real de um procedimento odontológico nos documentos enviados à operadora.

O objetivo é fazer parecer que o atendimento aconteceu em um momento diferente do real, geralmente para obter reembolso indevido, burlar o período de carência ou enquadrar o tratamento em uma cobertura ainda não disponível.

Na prática, essa manipulação fere o contrato firmado entre o paciente e a agenciadora, configurando falsidade ideológica e fraude contra o plano odontológico.

Por que essa prática é considerada uma fraude?

Toda a relação contratual com planos de saúde e odontológicos é regida pela Lei nº 9.656/1998 e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Qualquer tentativa de modificar informações com o objetivo de obter vantagem financeira ou cobertura indevida é considerada fraude, mesmo que não envolva valores altos.

A ANS e os Conselhos Regionais de Odontologia tratam esse tipo de conduta como violação ética e contratual, já que ela compromete a confiança entre paciente, profissional e seguradora.

Como essa fraude funciona na prática?

A alteração de data costuma seguir um padrão recorrente:

1. Atendimento não elegível: o paciente realiza um procedimento em período de carência, fora de cobertura ou com limite já atingido.
2. Falsificação de registros: o prestador ou o beneficiário altera a data do atendimento em recibos, guias ou relatórios.
3. Solicitação de reembolso: os documentos adulterados são enviados à operadora para liberação indevida do valor.
4. Pagamento irregular: com base na data manipulada, a negociadora faz  o reembolso, acreditando que o procedimento estivesse dentro das regras contratuais.
   

Esse tipo de golpe pode envolver tanto o paciente quanto o profissional, e ambos estão sujeitos a sanções administrativas, civis e criminais.

Saiba mais: Saúde sem Fraude: segurado aliado às operadoras para boas práticas!

Quais são os riscos e as penalidades?

Por configurar ilegalidade, essa prática pode trazer consequências sérias a todos os envolvidos. Entre as principais penalidades estão:

• Sanções administrativas: a ANS pode aplicar multas e suspender o contrato do beneficiário. Já os Conselhos de Odontologia podem instaurar processos éticos contra profissionais envolvidos.
• Responsabilização civil: o reembolso indevido pode ser cobrado de volta pela operadora, além de gerar ações de indenização.
• Responsabilidade penal: o caso pode ser enquadrado como falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) ou estelionato (art. 171), com possibilidade de reclusão e multa.
• Perda do plano: a empresa pode rescindir o contrato por justa causa em caso de burlação comprovada.
  

Essas punições existem para proteger o sistema de saúde suplementar e garantir que os recursos sejam utilizados corretamente.

Quais são as consequências para o dentista ou a clínica que comete a fraude?

O profissional de odontologia que altera documentos ou orienta o paciente a fazer isso também incorre em infração ética.

O Código de Ética Odontológica proíbe expressamente qualquer prática que envolva falsificação, adulteração ou uso indevido de informações. As consequências podem ser:

• Processo disciplinar junto ao Conselho Regional de Odontologia;
• Suspensão do registro profissional;
• Multas e devolução de valores indevidos;
• Danos à reputação e perda de credibilidade.
  

Além disso, clínicas e consultórios podem ser excluídos das redes credenciadas e ter seus contratos rescindidos.

Como as operadoras de planos odontológicos identificam essa manipulação?

O mercado odontológico brasileiro ultrapassou 34 milhões de beneficiários, segundo dados mais recentes da ANS. Com esse crescimento, as seguradoras têm investido fortemente em tecnologia de prevenção a fraudes.

Entre os principais mecanismos estão:

• Inteligência artificial e Machine Learning, que cruzam dados de atendimentos, horários e guias emitidas para detectar padrões suspeitos;
• Big data, que analisa volumes massivos de informações sobre procedimentos realizados;
• Biometria e reconhecimento facial, garantindo que o paciente atendido é, de fato, o titular do plano;
• Tokens de segurança e autenticação digital, usados para comprovar a presença do beneficiário no atendimento.
  

Esses sistemas permitem identificar irregularidades em tempo real e bloquear reembolsos suspeitos, preservando a integridade do plano.

Alterar a data para “burlar” a carência do plano é crime?

Alterar a data de um atendimento ou omitir informações para burlar a carência é considerado crime, pois configura tentativa de obter vantagem ilícita.

As consequências podem ser:

• Rescisão contratual imediata, com perda do direito ao plano;
• Ações judiciais cíveis e criminais;
• Danos à reputação do paciente e do profissional envolvido;
• Impedimento de contratar novos planos em outras operadoras por constar histórico de golpes.
  

Além disso, a fraude prejudica outros beneficiários, pois impacta diretamente os custos operacionais e o reajuste das mensalidades.

Como evitar problemas e manter o uso do plano de forma correta?

Manter uma relação transparente é o primeiro passo. A Unimed Odonto orienta que seus beneficiários:

• Contratem sempre por canais oficiais e com corretores credenciados;
• Mantenham seus dados atualizados e revisem as informações antes de enviar qualquer documentação;
• Evitem intermediar ou assinar guias retroativas sem conferência;
• Denunciem práticas suspeitas, caso percebam irregularidades em clínicas ou profissionais.
  

Essas medidas ajudam a preservar o sistema, a proteger a reputação do beneficiário e a manter o equilíbrio financeiro do plano.

A alteração de data de atendimento para manipular o reembolso odontológico pode parecer um atalho, mas, na verdade, é uma fraude com sérias implicações legais e éticas.

Ela prejudica não apenas a operadora, mas todos os beneficiários que utilizam o plano corretamente, comprometendo a sustentabilidade do sistema.

Cuidar da saúde bucal também é agir com responsabilidade em cada etapa do atendimento. Com atitudes simples, você ajuda a preservar a confiança e a qualidade dos serviços para todos.

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