A alteração de data de atendimento para manipular o reembolso fere a confiança e a responsabilidade no uso do plano odontológico, colocando em risco a integridade do sistema e a relação entre beneficiários e profissionais.
Essa conduta, embora pareça inofensiva a princípio, é considerada fraude e pode resultar em sanções graves para quem a pratica.
A seguir, entenda o que caracteriza essa prática, como ela funciona, as consequências legais e o que fazer para manter um relacionamento transparente com sua operadora.
O que é a alteração da data de atendimento em planos odontológicos?
A alteração da data de atendimento é uma prática irregular em que o profissional ou o beneficiário altera deliberadamente a data real de um procedimento odontológico nos documentos enviados à operadora.
O objetivo é fazer parecer que o atendimento aconteceu em um momento diferente do real, geralmente para obter reembolso indevido, burlar o período de carência ou enquadrar o tratamento em uma cobertura ainda não disponível.
Na prática, essa manipulação fere o contrato firmado entre o paciente e a agenciadora, configurando falsidade ideológica e fraude contra o plano odontológico.
Por que essa prática é considerada uma fraude?
Toda a relação contratual com planos de saúde e odontológicos é regida pela Lei nº 9.656/1998 e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Qualquer tentativa de modificar informações com o objetivo de obter vantagem financeira ou cobertura indevida é considerada fraude, mesmo que não envolva valores altos.
A ANS e os Conselhos Regionais de Odontologia tratam esse tipo de conduta como violação ética e contratual, já que ela compromete a confiança entre paciente, profissional e seguradora.
Como essa fraude funciona na prática?
A alteração de data costuma seguir um padrão recorrente:
- Atendimento não elegível: o paciente realiza um procedimento em período de carência, fora de cobertura ou com limite já atingido.
- Falsificação de registros: o prestador ou o beneficiário altera a data do atendimento em recibos, guias ou relatórios.
- Solicitação de reembolso: os documentos adulterados são enviados à operadora para liberação indevida do valor.
- Pagamento irregular: com base na data manipulada, a negociadora faz o reembolso, acreditando que o procedimento estivesse dentro das regras contratuais.
Esse tipo de golpe pode envolver tanto o paciente quanto o profissional, e ambos estão sujeitos a sanções administrativas, civis e criminais.
Saiba mais: Saúde sem Fraude: segurado aliado às operadoras para boas práticas!
Quais são os riscos e as penalidades?
Por configurar ilegalidade, essa prática pode trazer consequências sérias a todos os envolvidos. Entre as principais penalidades estão:
- Sanções administrativas: a ANS pode aplicar multas e suspender o contrato do beneficiário. Já os Conselhos de Odontologia podem instaurar processos éticos contra profissionais envolvidos.
- Responsabilização civil: o reembolso indevido pode ser cobrado de volta pela operadora, além de gerar ações de indenização.
- Responsabilidade penal: o caso pode ser enquadrado como falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) ou estelionato (art. 171), com possibilidade de reclusão e multa.
- Perda do plano: a empresa pode rescindir o contrato por justa causa em caso de burlação comprovada.
Essas punições existem para proteger o sistema de saúde suplementar e garantir que os recursos sejam utilizados corretamente.
Quais são as consequências para o dentista ou a clínica que comete a fraude?
O profissional de odontologia que altera documentos ou orienta o paciente a fazer isso também incorre em infração ética.
O Código de Ética Odontológica proíbe expressamente qualquer prática que envolva falsificação, adulteração ou uso indevido de informações. As consequências podem ser:
- Processo disciplinar junto ao Conselho Regional de Odontologia;
- Suspensão do registro profissional;
- Multas e devolução de valores indevidos;
- Danos à reputação e perda de credibilidade.
Além disso, clínicas e consultórios podem ser excluídos das redes credenciadas e ter seus contratos rescindidos.
Como as operadoras de planos odontológicos identificam essa manipulação?
O mercado odontológico brasileiro ultrapassou 34 milhões de beneficiários, segundo dados mais recentes da ANS. Com esse crescimento, as seguradoras têm investido fortemente em tecnologia de prevenção a fraudes.
Entre os principais mecanismos estão:
- Inteligência artificial e Machine Learning, que cruzam dados de atendimentos, horários e guias emitidas para detectar padrões suspeitos;
- Big data, que analisa volumes massivos de informações sobre procedimentos realizados;
- Biometria e reconhecimento facial, garantindo que o paciente atendido é, de fato, o titular do plano;
- Tokens de segurança e autenticação digital, usados para comprovar a presença do beneficiário no atendimento.
Esses sistemas permitem identificar irregularidades em tempo real e bloquear reembolsos suspeitos, preservando a integridade do plano.
Alterar a data para “burlar” a carência do plano é crime?
Alterar a data de um atendimento ou omitir informações para burlar a carência é considerado crime, pois configura tentativa de obter vantagem ilícita.
As consequências podem ser:
- Rescisão contratual imediata, com perda do direito ao plano;
- Ações judiciais cíveis e criminais;
- Danos à reputação do paciente e do profissional envolvido;
- Impedimento de contratar novos planos em outras operadoras por constar histórico de golpes.
Além disso, a fraude prejudica outros beneficiários, pois impacta diretamente os custos operacionais e o reajuste das mensalidades.
Como evitar problemas e manter o uso do plano de forma correta?
Manter uma relação transparente é o primeiro passo. A Unimed Odonto orienta que seus beneficiários:
- Contratem sempre por canais oficiais e com corretores credenciados;
- Mantenham seus dados atualizados e revisem as informações antes de enviar qualquer documentação;
- Evitem intermediar ou assinar guias retroativas sem conferência;
- Denunciem práticas suspeitas, caso percebam irregularidades em clínicas ou profissionais.
Essas medidas ajudam a preservar o sistema, a proteger a reputação do beneficiário e a manter o equilíbrio financeiro do plano.
A alteração de data de atendimento para manipular o reembolso odontológico pode parecer um atalho, mas, na verdade, é uma fraude com sérias implicações legais e éticas.
Ela prejudica não apenas a operadora, mas todos os beneficiários que utilizam o plano corretamente, comprometendo a sustentabilidade do sistema.
Cuidar da saúde bucal também é agir com responsabilidade em cada etapa do atendimento. Com atitudes simples, você ajuda a preservar a confiança e a qualidade dos serviços para todos.
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