Coparticipação: vantagens e características

Uma característica comum aos planos de saúde empresariais é a cobrança da coparticipação, um percentual pago a cada atendimento realizado e que costuma ser debitado diretamente na folha de pagamento dos colaboradores. 

Embora seja uma prática comum no segmento da saúde, a coparticipação é fonte de uma série de dúvidas sobre como funciona, quais são os custos, quando é feita a cobrança, entre outros pontos que vamos esclarecer neste artigo. 

O que é coparticipação?

A coparticipação é uma prática adotada no mercado da saúde com o objetivo de garantir a sustentabilidade, a longevidade e a qualidade do plano contratado.

Por suas características, a coparticipação é considerada um fator moderador, pois pressupõe que cada pessoa contribua com o pagamento de uma parte, ainda que pequena, do custo relativo ao atendimento recebido, seja ele uma consulta, um exame ou um procedimento.

Para as empresas que contratam o plano de saúde com coparticipação, a tendência é que tenham um menor gasto para ofertar esse benefício aos seus colaboradores. Rocha detalha que essa redução vai depender do formato do plano escolhido e da negociação entre a seguradora e a empresa contratante. 

Quais são as vantagens da coparticipação?

O modelo de coparticipação gera benefícios para as seguradoras que estruturam os planos de saúde, para as empresas que contratam e para as pessoas que são usuárias do sistema. Podemos destacar três efeitos positivos decorrentes da coparticipação. Confira!

• Uso consciente: a pessoa que paga a coparticipação adota uma postura mais criteriosa em relação ao plano, conduta que leva a decisões conscientes sobre sua utilização, privilegiando atendimentos necessários e preventivos ou comparando custos entre diferentes prestadores de serviço. Dessa forma, contribui com a gestão do sistema.
• Custo reduzido: o valor de contratação do plano de saúde com coparticipação, normalmente, é menor. Essa redução decorre do custo compartilhado entre a empresa e o colaborador, sendo que este contribui em menor escala e apenas quando realiza procedimentos que pressupõe coparticipação. O uso consciente é outro fator que favorece a diminuição dos valores cobrados.
• Sustentabilidade do plano: com a gestão compartilhada e as melhores decisões tomadas em relação à sua utilização, o plano ganha força e consegue oferecer uma estrutura melhor para o atendimento dos usuários, com preços mais acessíveis para os contratantes e a ampliação dos serviços oferecidos sem custos (é o caso dos procedimentos de caráter preventivo, que detalharemos nas perguntas a seguir).

Qual é o valor cobrado na Coparticipação?

O custo da coparticipação para quem utiliza o plano depende do formato adotado pela empresa. Essa cobrança pode ser feita por um valor fixo ou em percentual, previamente estabelecidos. Na Seguros Unimed há um limite de que a cobrança seja de, no máximo, 30% da quantia paga pela seguradora à instituição de saúde ou ao profissional responsável pela prestação do atendimento.

É importante observar que a seguradora e os prestadores de serviço negociam os valores dos procedimentos em patamares muito abaixo do que seriam cobrados por particulares. Como a seguradora tem uma rede credenciada abrangente e uma grande quantidade de clientes, consegue estabelecer valores mais competitivos. Para quem recebe o atendimento isso significa que o custo da coparticipação será menor.

No caso da coparticipação por meio da cobrança de um valor fixo, a pessoa que recebeu o atendimento pagará essa quantia apenas se esta não for superior a 30% do valor que a Seguros Unimed pagaria ao prestador do serviço. Por exemplo, vamos supor que o valor pago pela Seguros Unimed a um laboratório pela realização de um determinado tipo de exame seja R$ 50,00:  nesse caso, o limite de cobrança será R$ 15,00, mesmo que o valor fixo seja superior. 

Outro aspecto relevante a considerar é que o custo para um mesmo procedimento pode ser diferente, dependendo da instituição de saúde. Um laboratório de alto padrão localizado em uma região nobre pratica um valor superior ao que seria pago a outro de médio padrão. Em todos os casos, os preços são muito menores do que os de atendimentos particulares, mas essa distinção de custos pagos aos prestadores também influencia no valor da coparticipação.

Quando é descontado o valor na coparticipação?

Na maioria dos casos, o valor da coparticipação é descontado na folha de pagamento. Entretanto, há um prazo até que o desconto seja efetuado. Imagine que, hoje, você tenha uma dor de cabeça e vá ao pronto-socorro de um hospital previsto no plano. Essa consulta vai ser registrada e faturada pelo hospital, mas será encaminhada para a cobrança junto à seguradora em uma data específica do mês em conjunto com todas as faturas do mesmo período. Então, pode ser que isso só chegue ao plano de saúde passados 30 dias. A seguradora vai ter um prazo médio para apurar essas cobranças e efetuar o pagamento ao prestador de serviço. Só então a sua empresa receberá a informação sobre os atendimentos e os valores de coparticipação relativos a cada colaborador. Isso quer dizer que, dependendo da situação, o desconto na folha de pagamento pode demorar, em média, de 30 a 60 dias para ocorrer.

É possível reduzir o custo na coparticipação?

Sim. A pessoa que necessita do atendimento encontra algumas opções para diminuir ou até mesmo eliminar os descontos da coparticipação. Uma forma de reduzir o valor a ser cobrado é escolhendo prestadores de serviço que pratiquem preços mais acessíveis, a exemplo do que foi citado anteriormente sobre preços diferenciados em razão do porte e das características do local.

É possível acompanhar os custos da coparticipação?

Por meio do Super App, todas as pessoas que possuem plano com coparticipação conseguem acessar um demonstrativo com as principais informações. A cada final de mês a Seguros Unimed disponibiliza todos os atendimentos daquele período, se teve coparticipação e o quanto foi calculado de coparticipação, mas esse demonstrativo não tem vínculo com a folha de pagamento; é a informação só dos atendimentos realizados e pagos naquele período. Para quem recebeu o atendimento (por exemplo, consulta, exame, procedimento), essa consulta já permite saber previamente o valor que será descontado na folha de pagamento.

Viu só como o modelo de coparticipação pode trazer muitas vantagens para você?