Com a retomada das cirurgias eletivas após o período de isolamento da Covid-19, houve um grande aumento dos custos no setor de saúde. Como consequência, as operadoras representadas pela FenaSaúde (Federação Nacional da Saúde Suplementar) começaram a campanha “Saúde sem Fraude” para combater perdas com ações fraudulentas, a partir de cartilhas, vídeos e orientações sobre o assunto.
Dentre as várias práticas de fraudes existentes – algumas delas já tratadas aqui no nosso blog –, uma das mais comuns é o falso estado clínico de saúde do paciente. Isso ocorre quando o médico altera a classificação da doença no pedido para poder justificar a realização de procedimentos desnecessários.
Ao agir assim, o paciente pode estar se expondo a riscos pelos quais não precisaria passar. É legal também dizer que fazer procedimentos com fins estéticos sem a real necessidade clínica pode causar complicações graves, como infecções, reações à anestesia, cicatrizes indesejadas, entre outras.
Outro ponto que precisamos ressaltar é que este tipo de cirurgia com finalidade apenas estética não é obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde. A lei brasileira obriga todos os convênios a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetam a saúde do paciente, como doenças, lesões ou deformidades. A ANS pontua, por exemplo, a cobertura da cirurgia plástica para reconstrução mamária de mulheres que passaram por mastectomia devido ao câncer de mama.
Mas colocar silicone nos seios apenas por vaidade ou inserir lentes de contato dental para melhorar a autoimagem não fazem parte dos procedimentos cobertos. Daí, a existência de tantas fraudes relacionadas a eles e também a outros procedimentos estéticos.
O que pode:
Cirurgias reparadoras após acidentes ou doenças (reconstrução mamária, cicatrização cirúrgica etc);
Tratamentos dermatológicos para condições que causam desconforto e afins;
Cirurgia bariátrica em casos de obesidade;
Cirurgias corretivas para malformações congênitas.
O que não pode:
Cirurgias puramente estéticas (aumento dos seis, rinoplastia, lipoaspiração etc);
Tratamentos de rejuvenescimento facial, como preenchimentos dérmicos e toxinas;
Cirurgia de contorno corporal sem indicação médica clara;
Tratamentos estéticos não invasivos, como laser para remoção de pelos ou tratamentos de pele.
É bom lembrar que as práticas fraudulentas causam um impacto financeiro em todos os beneficiários de um mesmo plano de saúde. As ações inadequadas de alguns prejudicam todos porque o valor do seguro saúde é definido com base na quantidade de procedimentos, exames, consultas e internações realizadas pelo conjunto de beneficiários. Assim se houver aumento de valores, todos acabarão arcando com ele.
Por isso, é importante estarmos atentos e denunciar qualquer suspeita de fraude. Somente com conscientização será possível acabar com tal prática, tão prejudicial à saúde e ao bolso dos clientes. Tanto médicos quanto pacientes precisam agir de forma ética e responsável.
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