O que é coparticipação: como funciona e por que escolher essa modalidade

Uma característica comum aos planos de saúde empresariais é a cobrança da coparticipação, um percentual pago a cada atendimento realizado, que costuma ser debitado diretamente na folha de pagamento dos colaboradores.

Esse formato de contratação tem se tornado cada vez mais comum entre quem deseja equilibrar o valor pago e a cobertura de saúde. Nele, o usuário paga uma mensalidade mais baixa e assume parte dos custos de serviços médicos, como consultas, exames e internações.

Mas como isso funciona na prática e quais são as vantagens desse formato? A seguir, vamos explicar detalhadamente o que é coparticipação, seu funcionamento e os benefícios que ele pode oferecer para diferentes perfis de usuários. Continue lendo!

O que é coparticipação em plano de saúde?

Afinal, o que é coparticipação? Essa é uma prática adotada no mercado da saúde com o objetivo de garantir a sustentabilidade, a longevidade e a qualidade do plano contratado.

O objetivo é que cada pessoa contribua com o pagamento de uma parte, ainda que pequena, do custo relativo ao atendimento recebido, seja ele uma consulta, um exame ou um procedimento.

Para as empresas que contratam esse tipo de plano de saúde, a tendência é que tenham um gasto menor para oferecer esse benefício aos seus colaboradores. Vale lembrar que essa redução dependerá do formato do plano escolhido e da negociação entre a seguradora e a empresa contratante.

Como funciona a coparticipação do plano de saúde?

O custo no plano varia conforme o modelo escolhido pela empresa, podendo ser fixo ou um percentual definido previamente.

Na Seguros Unimed, a cobrança não ultrapassa 30% do valor que a seguradora paga à instituição de saúde ou ao profissional que presta o atendimento.

Vale destacar que os valores dos procedimentos são negociados pela seguradora com os prestadores de serviço em patamares bem abaixo dos preços cobrados por atendimentos particulares.

Por conta da rede credenciada ampla e do grande número de clientes, ela consegue negociar valores mais acessíveis. Isso significa que, para quem usa o plano, o custo será reduzido.

Veja também: Como funciona o reembolso em planos de saúde

Quais são as vantagens da coparticipação?

Esse modelo gera benefícios para as seguradoras que estruturam os planos de saúde, para as empresas que as contratam e para os usuários do sistema. Podemos destacar efeitos positivos, como: 

Uso consciente

Quem paga essa modalidade tende a usar o plano com mais consciência, priorizando atendimentos necessários e preventivos ou comparando preços entre prestadores. Isso ajuda a manter o sistema equilibrado.

Custo reduzido

O custo de contratação costuma ser menor, já que as despesas são divididas. O colaborador paga uma parte menor e somente quando usa serviços que exijam coparticipação.

Sustentabilidade 

Com uma gestão compartilhada e escolhas mais estratégicas, o plano se fortalece, garantindo uma estrutura melhor para os usuários, preços mais acessíveis para os contratantes e a expansão dos serviços sem custos extras, como os procedimentos preventivos. 

Quais são as modalidades de convênio de saúde?

Os convênios de saúde podem ser estruturados em diferentes tipos de pagamento, considerando a forma de cobrança ao beneficiário. Há três principais modalidades:

1. Plano de saúde com coparticipação

Nesse modelo, além da mensalidade fixa, o beneficiário paga um valor adicional sempre que utiliza serviços médicos, como consultas, exames e internações. Esse valor é uma porcentagem do custo do procedimento, definida no contrato. 

2. Plano de saúde sem coparticipação

Aqui, você paga apenas a mensalidade fixa, sem custos adicionais ao utilizar os serviços médicos cobertos. Geralmente, a mensalidade é mais alta para compensar a ausência de cobranças extras por uso. É ideal para quem faz consultas e exames com maior frequência.

3. Plano com franquia

Na franquia, é pago um valor fixo definido para certos procedimentos antes que o plano assuma os custos extras. Após atingir esse valor, o plano cobre tudo. Esse modelo é menos comum, mas pode ser uma boa opção para quem busca mensalidades mais baixas sem renunciar à previsibilidade nos gastos.

Como é calculada a coparticipação?

Se for cobrada como um valor fixo, o paciente somente pagará essa quantia se ela não ultrapassar 30% do que a Seguros Unimed repassaria ao prestador.

Por exemplo, se a seguradora pagasse R$ 50,00 a um laboratório por um exame, o máximo que pode ser cobrado do paciente seria R$ 15,00, mesmo que o valor fixo estabelecido fossemaior.

Além disso, o custo de um mesmo procedimento pode variar conforme a instituição de saúde. Laboratórios em regiões nobres costumam cobrar mais do que os de médio padrão.

Apesar dessas diferenças, os preços continuam bem abaixo dos atendimentos particulares, mas essa variação nos preços também impacta a coparticipação.

Quando é descontado o valor na coparticipação?

Na maioria dos casos, neste modelo, os descontos são feitos diretamente na folha de pagamento, mas isso não acontece de imediato.

Se você for ao pronto-socorro hoje, por exemplo, a consulta será registrada pelo hospital e incluída na fatura enviada à seguradora em uma data específica do mês, junto a outros atendimentos. Esse processo poderá levar até 30 dias. Depois disso, ela ainda terá de analisar as cobranças e de repassar o pagamento ao hospital.

Só então a empresa recebe a lista com os atendimentos realizados e os valores de cada colaborador. Por isso, o desconto no salário pode levar de 30 a 60 dias para acontecer.

Como a coparticipação afeta o valor da mensalidade?

A coparticipação reduz o valor fixo da mensalidade, por distribuir parte dos custos dos serviços utilizados. Em planos com esse modelo, o usuário paga um valor menor mensalmente, mas arca com uma taxa adicional sempre que utilizar consultas, exames ou outros procedimentos. 

Essa estrutura torna a contribuição mais acessível, incentivando um uso mais consciente dos serviços médicos. No entanto, dependendo da frequência de uso, os gastos totais podem variar, sendo necessário avaliar o equilíbrio entre a economia nas parcelas e os custos eventuais com atendimentos.

Quais são as diferenças entre coparticipação e franquia?

Embora ambas as modalidades de contrato reduzam o custo ao dividir os gastos entre o beneficiário e a operadora, eles funcionam de maneiras diferentes:

• Coparticipação: o usuário paga um adicional toda vez que utiliza um serviço médico. Esse valor é um percentual ou um valor fixo definido no contrato;

• Franquia: o beneficiário terá de pagar um preço determinado antes que o plano comece a cobrir os serviços. Funciona de forma semelhante ao seguro de carro: enquanto o total da franquia não for atingido, o usuário arcará com os custos dos procedimentos.

O que não pode ser cobrado na coparticipação?

Seja ele individual, familiar ou empresarial, algumas cobranças adicionais são proibidas conforme as diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e as cláusulas do contrato firmado com a operadora. Entre os casos em que não pode haver cobrança extra, destacam-se:

Consultas médicas básicas

O beneficiário tem direito a até quatro consultas anuais sem cobrança de coparticipação, desde que sejam realizadas com médicos generalistas, como clínico geral, pediatra, geriatra ou ginecologista.

Exames preventivos

Exames essenciais para a prevenção de doenças não podem ser tarifados na coparticipação. Alguns exemplos incluem:

• Papanicolau;
• Colesterol total e frações;
• Hemograma completo;
• Glicemia em jejum;
• Mamografia;
• Triglicérides;
• Tratamentos para doenças crônicas.

Pré-natal

Durante a gestação, exames importantes para o acompanhamento da saúde da mãe e do bebê devem ser isentos. Entre os principais estão:

• Citologia cérvico-vaginal (Papanicolau);
• Tipagem sanguínea e fator Rh;
• Hemograma completo;
• Urina tipo I e urocultura;
• Antibiograma;
• Glicemia de jejum;
• Parasitológico de fezes;
• Sorologia para sífilis (VDRL);
• Sorologia ELISA anti-HIV;
• Triagem neonatal.

Logo após o nascimento, outros exames identificam precocemente doenças e condições genéticas. Eles também não podem ter cobrança extra:

• Teste do Pezinho;
• Teste da Orelhinha;
• Teste do Coraçãozinho.

Como escolher o melhor plano de saúde com coparticipação?

Se a sua dúvida for como escolher a melhor opção para sua realidade, algumas dicas podem ajudar:

Avalie seu perfil de uso

Se você utiliza o plano apenas ocasionalmente, um modelo com coparticipação pode ser vantajoso. No entanto, se você faz consultas e exames com frequência, os valores adicionais podem acumular, tornando-o menos econômico.

Compare os preços

Verifique o equilíbrio entre o valor fixo e o custo por uso. Algumas operadoras cobram um percentual do procedimento, enquanto outras estipulam valores fixos para consultas, exames e internações. Escolha a opção que se encaixa melhor no seu orçamento.

Verifique a rede credenciada

Confira se os hospitais, clínicas e laboratórios cobertos estão bem localizados e se têm boa reputação. Uma opção mais barata pode não valer a pena se limitar o acesso a unidades distantes ou com pouca disponibilidade de atendimento.

Entenda o que é isento 

Alguns serviços, como consultas preventivas e exames, podem ser isentos dependendo do contrato. Leia atentamente as regras para evitar surpresas com cobranças inesperadas.

Analise o limite de coparticipação

Alguns planos têm um teto máximo de cobrança, ou seja, um limite anual que impede que o beneficiário pague valores excessivos. 

A coparticipação no plano de saúde pode ser uma alternativa viável para quem procure equilíbrio entre custos e acesso a serviços médicos. 

Para as gestantes, entender esse modelo é ainda mais importante, garantindo um pré-natal adequado, sem surpresas financeiras. 

No Programa Nascer Seguro, reunimos informações para que você tome as melhores decisões para a sua saúde e a do seu bebê. Acompanhe nossos conteúdos e planeje cada etapa dessa jornada com mais segurança!