Entenda como funciona a cobertura assistencial dos planos de saúde

A contratação de um plano de saúde garante a você acesso aos procedimentos médicos necessários para o tratamento de diferentes doenças.

Saber qual é a cobertura assistencial oferecida é fundamental para quem quer contratar um plano de saúde. Isso porque os procedimentos médicos disponibilizados para os beneficiários podem mudar de acordo com cada tipo de plano.

Sendo assim, é essencial saber quais são os serviços de saúde cobertos pelo plano que você deseja contratar. Dessa forma, será possível garantir o seu acesso a todos os procedimentos médicos necessários para que você tenha uma boa saúde.

Continue lendo este texto para entender o que é cobertura assistencial e saiba tudo o que você deve levar em consideração na hora de escolher qual plano de saúde contratar. 

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O que é cobertura assistencial

Cobertura assistencial é o termo usado para descrever todos os procedimentos que o beneficiário de um plano de saúde tem direito. Isso significa que ela detalha todas as  consultas, exames, internações e tratamentos médicos que você poderá realizar.

Essa cobertura é regida pela Lei nº 9.656/98, chamada de“Lei dos Planos de Saúde”. Além disso, o rol de procedimentos obrigatórios é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que revisa a lista de tratamentos que os planos de saúde devem oferecer a cada dois anos. 

Contudo, apenas os planos de saúde contratados após 02/01/1999 são obrigados a seguir essas regras. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) classifica os planos da seguinte maneira:

• Planos antigos: referem-se àqueles contratados antes de 02/01/1999. Nestes casos, a cobertura é determinada pelos procedimentos e exclusões especificados no contrato. Ou seja, o beneficiário não tem direito aos elementos previstos pela lei mencionada.
• Planos novos: foram contratados a partir de 02/01/1999 e, portanto, seguem as diretrizes da Lei dos Planos de Saúde. Eles oferecem a cobertura assistencial referente às doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). 
• Planos adaptados: foram contratados antes de 02/01/1999, mas sofreram mudanças e passaram a seguir as regras da lei mencionada. Neste caso, o beneficiário tem direito às mesmas coberturas dos novos planos.

Tipos de cobertura assistencial

Nem todos os planos de saúde são obrigados a oferecerem o mesmo rol de procedimentos médicos. A cobertura assistencial pode ser dividida da seguinte forma: 

Ambulatorial

Contempla consultas e procedimentos ambulatoriais, não abrangendo, no entanto, a internação hospitalar. Além dos serviços mencionados anteriormente, os beneficiários desse tipo de cobertura têm direito a realizar os seguintes procedimentos:

• Consultas de pré-natal; 
• Cirurgias (desde que não seja necessário internar o paciente para realizá-las); 
• Hemodiálise; 
• Quimioterapia ambulatorial;
• Radioterapia.

Aqueles que contratam uma cobertura ambulatorial também têm direito a receber atendimento de emergência ou urgência. Porém, nesses casos, o plano é obrigado a cobrir apenas as primeiras 12 horas de assistência médica.

Além disso, se a pessoa tiver que fazer algum procedimento que só esteja previsto no plano hospitalar, ela terá que arcar com as despesas por conta própria. 

Hospitalar sem obstetrícia

A cobertura hospitalar sem obstetrícia engloba todos os procedimentos da cobertura ambulatorial e também inclui internações hospitalares. Os beneficiários dessa cobertura ainda têm acesso aos seguintes procedimentos e serviços:

• Internações em UTI/ CTI;
• Realização de exames;
• Acesso a medicamentos; 
• Cirurgias;
• Sessões de fisioterapia, nutrição parenteral (administração de nutrientes pela via endovenosa) e enteral (alimentação via sonda no estômago ou no intestino).

Hospitalar com obstetrícia

Quem contrata essa cobertura tem acesso a todos os procedimentos necessários para a realização do pré-natal e do parto. A cobertura hospitalar com obstetrícia também garante assistência ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida dele. Essa cobertura é válida para os casos de adoção. 

Odontológico

O plano odontológico contempla procedimentos odontológicos realizados em consultório. Ele inclui:

• Avaliação clínica;
• Radiologia;
• Profilaxia; 
• Cirurgias realizadas em ambulatório sem anestesia geral.

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Referência

Padrão de assistência médico-hospitalar que, obrigatoriamente, deve ser oferecido aos clientes. Contempla as coberturas ambulatorial, hospitalar e obstétrica. Vale dizer que, de acordo com a ANS, a contratação dessas coberturas é personalizada e você pode combinar de diferentes maneiras, por exemplo:

• Ambulatorial + odontológico
• Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + odontológico
• Ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico
• Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico

Cabe ao contratante do plano escolher o que mais oferece vantagens para suas necessidades. É muito importante considerar estas informações na hora de escolher a apólice ideal para seu caso.

Afinal, é a partir delas que você poderá exigir todos os direitos, serviços e procedimentos sempre que for necessário usufruir dos atendimentos. 

O que é rede credenciada?

Rede credenciada é o termo usado para se referir a todos os médicos, hospitais, clínicas e laboratórios que atendem pelo convênio.

Geralmente, no momento da contratação de um plano de saúde, o beneficiário recebe uma lista com todos os profissionais com os quais o contratante pode se consultar, com os laboratórios nos quais ele pode fazer exames e com os hospitais onde ele pode realizar procedimentos médicos ou ser internado.

Além da rede credenciada, o plano de saúde também pode oferecer uma rede própria. Como é o caso da Unimed, que possui hospitais, unidades de pronto atendimento e clínicas localizadas em várias cidades brasileiras.

O convênio costuma ter médicos de diferentes especialidades, e outros profissionais da área da saúde, como:

• Clínicos gerais;
• Ginecologistas;
• Urologistas;
• Oftalmologistas;
• Neurologistas;
• Psiquiatras;
• Cardiologistas;
• Pediatras;
• Ortopedistas;
• Fisioterapeutas;
• Psicólogos;
• Nutricionistas.

Caso o beneficiário precise se consultar com um especialista que não esteja credenciado no plano de saúde, ele pode solicitar o reembolso de despesas médicas.

Como funciona o sistema de reembolso?

Nem sempre é possível consultar um profissional, ou realizar algum procedimento médico, que esteja credenciado ao plano de saúde. Por isso, a legislação garante que o beneficiário tem direito a receber reembolso nas seguintes situações:

• Quando precisa de um atendimento emergencial e isso não é feito na rede credenciada;
• Nos casos em que o beneficiário mora em uma região que não conta com profissionais especializados na modalidade médica que ele precisa consultar;
• Quando os profissionais da rede credenciada se recusam a atender o beneficiário.

Alguns planos de saúde também oferecem reembolso de despesas médicas nos casos em que o beneficiário preferiu se consultar com um profissional que não está cadastrado na rede credenciada. Contudo, nessa situação, a pessoa vai receber o valor que o plano de saúde paga para os médicos, e não o valor da consulta. 

Para solicitar o ressarcimento dos valores gastos, é necessário entrar em contato com a operadora de saúde e informar o motivo do reembolso e enviar a nota fiscal. Dependendo do tipo de procedimento realizado, pode ser necessário apresentar alguns documentos, como:

• Solicitação médica de exame;
• Relatório de cirurgia;
• Laudo médico. 

Qual é o tempo de carência após a contratação de um plano de saúde?

A carência é um prazo estabelecido em contrato que se refere ao tempo que o beneficiário precisa esperar para ter acesso aos serviços oferecidos pelo convênio após a contratação do plano de saúde.

O período de carência costuma variar de acordo com cada procedimento oferecido. A ANS  estipulou prazos máximos para que o beneficiário tenha acesso aos procedimentos oferecidos pelos convênios, são eles:

• Atendimentos de urgência e emergência: 24 horas;
• Consultas: 30 dias;
• Partos (exceto os prematuros ou quando há risco de vida da mãe ou do bebê): 300 dias;
• Exames simples: 60 dias;
• Para doenças e lesões já existentes no momento da contratação do plano: 24 meses.

Como aproveitar ao máximo a cobertura assistencial do seu plano de saúde?

Para aproveitar da melhor forma possível a cobertura assistencial do seu plano de saúde, tente sempre escolher os profissionais que estão cadastrados no seu convênio para fazer as suas consultas.

Além disso, faça as consultas e exames preventivos para evitar ou diagnosticar os problemas de saúde logo no início. Assim, você vai conseguir se manter sempre saudável, e aproveitar todos os benefícios do seu plano de saúde. 

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O que levar em consideração na hora de contratar um plano de saúde?

Agora que mostramos o que é cobertura assistencial, saiba que antes de contratar um plano de saúde, você precisa analisar quais são as suas necessidades. Por exemplo, quem pretende ter filhos no futuro, deve optar por um plano com assistência hospitalar e obstetrícia. 

Já aqueles que possuem muitos casos de doenças na família, devem optar por um plano que ofereça a possibilidade de realização de uma grande variedade de exames médicos.

Se você quer escolher o melhor convênio para a sua família, saiba que a Unimed Seguros disponibiliza planos personalizados, a partir de 3 modalidades: individual/familiar (apenas para planos odontológicos), coletivo por adesão ou coletivo empresarial. Todos eles contam com uma ampla lista de coberturas.

Dependendo do plano contratado, você terá acesso aos seguintes benefícios:

• Desconto em medicamentos;
• Garantia de assistência médico-hospitalar aos dependentes inscritos no plano por um período de 1 ano, em caso de óbito do titular;
• Assistência farmacêutica;
• Atenção domiciliar;
• Orientação e dicas ao idoso;
• Assistência residencial;
• Garantia funeral;
• Aconselhamento médico por telefone.

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