Cobrança de procedimentos não realizados: como identificar e se proteger

A cobrança de procedimentos não realizados no plano odontológico é uma prática irregular que acontece quando o prestador, seja ele um dentista ou uma clínica, registra atendimentos inexistentes ou diferentes dos efetivamente executados e envia essas informações à operadora. 

Nesses casos, a fraude não recai diretamente sobre o beneficiário em forma de cobrança, mas o paciente pode ser envolvido de forma indireta, seja por meio da falsificação da sua assinatura, seja por assinar documentos sem compreender o conteúdo.

O resultado é que a operadora paga por algo que não aconteceu, criando custos indevidos que impactam toda a cadeia de saúde suplementar. 

Neste artigo, você vai entender como essa prática ocorre, quais são as formas mais comuns utilizadas pelos prestadores, como identificar possíveis irregularidades e quais medidas adotar para se proteger. Saiba mais! 

O que é cobrança de procedimentos não realizados? 

A cobrança de procedimentos não realizados acontece quando o dentista ou a clínica lança informações de procedimentos que não aconteceram, ou registra de forma incorreta o que foi realizado. 

O contratante pode até ser induzido a assinar documentos sem clareza sobre o que está autorizando ou, em situações mais graves, ter sua assinatura falsificada. Em ambos os casos, a prática continua sendo irregular, já que o atendimento registrado nunca aconteceu da forma descrita.

Essa fraude pode ocorrer de diferentes maneiras, entre elas:

• Procedimentos fantasmas: quando o prestador registra atendimentos inexistentes.
  
• Procedimentos incompletos: quando apenas parte do tratamento é realizada, mas o valor total é cobrado.
  
• “Upcoding” fraudulento: quando se cobra por um serviço mais caro do que o realmente executado, como, por exemplo, lançar uma restauração extensa quando foi feita apenas uma pequena.
  
• Cobrança duplicada: quando o mesmo processo é registrado mais de uma vez, seja para o mesmo paciente, seja para diferentes fontes de pagamento (por exemplo, operadora e paciente).

A demanda pode ser feita diretamente pela clínica odontológica ou pelo profissional de saúde. 

As pessoas que têm um plano odontológico com coparticipação podem receber essa cobrança diretamente. Isso porque, nessa modalidade, a seguradora elenca todos os procedimentos realizados pelo segurado e seus respectivos valores.

Essas práticas configuram uma tentativa de obter vantagem financeira em cima de informações falsas ou manipuladas, prejudicando tanto a empresa quanto o sistema como um todo.

Quando se caracteriza cobrança indevida?

A cobrança indevida ocorre quando o prestador tenta incluir valores que não correspondem ao serviço prestado. Isso pode ocorrer tanto pelo registro de atendimentos inexistentes quanto pela manipulação do tipo ou quantidade de procedimentos.

Não se trata de uma cobrança feita diretamente ao beneficiário, mas sim de uma prática voltada à operadora, que recebe e paga por procedimentos que não aconteceram ou não foram feitos conforme descrito.

Isso pode ocorrer, por exemplo, em procedimentos cobertos que são tarifados como particulares, na duplicidade de lançamentos ou na cobrança de atendimentos que não foram realizados.

Sempre que uma pessoa ou empresa exige o pagamento por algo não contratado, ou quando aplica um valor muito acima do praticado no mercado, é caracterizado débito incorreto.

Essa situação não ocorre apenas na área da saúde, sendo frequente também em contas de água, energia e telefonia. 

Saiba mais: Como fazer um plano odontológico e economizar

Como identificar cobranças indevidas no plano odontológico?

O beneficiário pode ter um papel importante ao acompanhar seus atendimentos e confrontar os registros com o que realmente foi feito. Para isso, é recomendável:

• Conferir o histórico de procedimentos disponibilizado pela operadora;
  
• Solicitar o prontuário ou plano de tratamento junto à clínica;
  
• Guardar comprovantes de agendamento, orçamentos e relatórios entregues pelo dentista.

Se houver divergência entre o que foi realizado e o que aparece nos registros enviados à operadora, é um sinal de possível cobrança indevida.

Veja aqui: Uso consciente do plano odontológico: veja como usar com inteligência

Quais passos devem ser seguidos para contestar uma cobrança indevida?

Quando o beneficiário encontra indícios de que procedimentos não realizados foram registrados em seu nome, é importante agir rapidamente. O primeiro passo é reunir todas as evidências que comprovem a irregularidade. Isso pode incluir:

• Conversas por e-mail ou aplicativos de mensagem confirmando agendamentos;
  
• Recibos ou notas fiscais de pagamentos feitos;
  
• Relatórios emitidos pelo dentista durante o acompanhamento;
  
• Anotações próprias sobre datas e tipos de procedimentos realizados.
  
• Listar claramente quais lançamentos parecem não corresponder ao atendimento realizado;
  
• Solicitar protocolo de atendimento e manter registro de toda a comunicação com a clínica ou profissional.

Com as provas em mãos, entre em contato com a operadora e informe detalhadamente a situação. 

Como prevenir cobranças de procedimentos não realizados?

Ainda que o paciente não seja o alvo direto da cobrança, ele pode adotar medidas preventivas para evitar problemas e auxiliar na detecção de práticas suspeitas. Algumas recomendações incluem:

• Guarde registros de todas as consultas: mantenha histórico de agendamentos, relatórios e comprovantes fornecidos pelo prestador.
  
• Peça explicações detalhadas: antes de autorizar qualquer tratamento, solicite ao dentista que explique em detalhes o que será realizado e, se possível, peça uma cópia do plano de tratamento.
  
• Evite assinaturas sem leitura: nunca assine documentos em branco ou sem compreender seu conteúdo. Em caso de dúvida, peça que o dentista explique os termos antes de assinar.
  
• Proteja seus dados de acesso: use senhas seguras no aplicativo e na área do cliente para evitar que terceiros manipulem seus registros.

Esses cuidados aumentam a segurança e reduzem as chances de envolvimento em cobranças indevidas.

Outra forma de prevenir esse tipo de situação é optar por um plano odontológico confiável e reconhecido no mercado, como a Unimed Odonto.

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