Alteração de valor para manipular a franquia odontológica: entenda os riscos

A alteração de valor para manipular a franquia odontológica é um tema que gera dúvidas entre beneficiários e profissionais do setor. 

Entender como esses ajustes nos valores podem impactar coberturas, custos e direitos contribui para evitar surpresas e assegurar decisões mais conscientes. 

Neste contexto, explorar os limites e as consequências dessas alterações torna-se um ponto de atenção importante para quem lide com planos odontológicos. Se você usar esse serviço e quiser saber como se proteger de práticas fraudulentas, continue a leitura para descobrir como identificar e combater esses atos irregulares. 

O que é franquia no plano odontológico?

Ao consultar uma operadora de planos odontológicos, você encontrará diferentes opções, pensadas para atender às variadas demandas dos usuários.

Entre essas possibilidades está o seguro com franquia, em que, no momento da contratação, é definido um limite de gastos de responsabilidade do beneficiário.

Quando esse valor for alcançado, a operadora passará a cobrir total ou parcialmente os custos dos tratamentos, conforme previsto em contrato.

O montante da franquia depende de cada plano. Se o beneficiário não atingir esse limite durante a vigência do contrato, não terá direito a reembolso, mesmo que tenha sido submetido a procedimentos.

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O que é a alteração de valor para manipular a franquia em planos odontológicos?

A alteração de valor para manipular a franquia odontológica consiste em elevar o custo dos procedimentos e, em alguns casos, até mesmo listar intervenções não realizadas, para que a franquia seja atingida mais rapidamente, fazendo com que a operadora assuma os pagamentos referentes ao tratamento.

O objetivo dessa prática é recolher do paciente o valor referente à franquia e, simultaneamente, receber da operadora a quantia devida. 

Métodos comuns de manipulação de valores

Existem várias maneiras de manipular os valores para que a franquia seja atingida mais rapidamente. Alguns dos métodos mais comuns são:

• Elevar o preço das consultas, cirurgias e exames;
• Incluir intervenções não realizadas na lista de tratamentos;
• Substituir os procedimentos feitos para o paciente por opções mais caras.

Como identificar essa prática?

Pacientes e operadoras conseguem identificar fraudes de diferentes maneiras. Para os beneficiários, é recomendado pedir ao profissional que explique detalhadamente os procedimentos previstos e suas indicações.

Antes de assinar qualquer ficha com as intervenções realizadas, examine o documento com cuidado. Caso perceba a inclusão de algum tratamento que não tenha sido executado, solicite a remoção imediata.

Veja também: Fraudes na contratação de planos odontológicos: o que você precisa saber antes de assinar

Quais são as consequências para os profissionais que praticam essa alteração?

Dentistas que cometem esse tipo de fraude podem enfrentar consequências sérias, variando conforme a gravidade da infração. 

Em certas situações, o profissional é descredenciado pela operadora de seguro. Embora essa penalidade pareça leve, ela pode comprometer significativamente a imagem profissional, dificultando sua adesão a outros planos odontológicos.

Nos casos mais graves, o prestador de serviço pode responder a processos judiciais e ter a licença profissional suspensa ou cassada.

Quais medidas regulatórias previnem essas práticas?

Existem algumas medidas regulatórias que ajudam a coibir e a punir essas práticas irregulares. 

Entre elas, uma das mais relevantes é a Resolução Normativa nº 529 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que fornece orientações para o processo de identificação de clientes e de manutenção de registros, com o objetivo de coibir a ocorrência de crimes.

Embora não esteja diretamente ligado à saúde, o artigo 171 do Código Penal também pode ser mencionado como norma destinada a coibir e a punir práticas irregulares, por configurar como estelionato:

“Obter para si ou para outrem vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento”. 

Como o plano odontológico pode atuar nessas práticas? 

Alguns dos recursos que as empresas têm para coibir essas práticas são:

• Avaliar criteriosamente os dentistas, clínicas e laboratórios que serão credenciados aos planos;
• Solicitar laudos técnicos do prestador de serviços antes de autorizar o procedimento ou de efetuar o pagamento;
• Passar os exames de imagem por uma perícia para verificar se houve alguma adulteração;
• Ter processos internos rigorosos para liberação de procedimentos;
• Investir em tecnologia para facilitar a identificação de eventuais fraudes.

Compreender a alteração de valor para manipular a franquia odontológica ajuda quem pretenda se resguardar contra fraudes e evitar relacionamentos com profissionais que adotem práticas irregulares.

Sendo assim, siga as recomendações apresentadas para não ser vítima dessa ação. Caso você esteja procurando um plano odontológico com uma boa reputação no mercado e com uma proteção ampla, conheça as opções da Unimed Odonto e confira todas as coberturas disponíveis.